Implantologie
Unterthemen
Voraussetzungen
Vor einer Implantation sind folgende verfahrenstechnische Punkte zu berücksichtigen bzw. festzulegen:
• Werkstoff
• Implantatform
• Implantatoberfläche
• Operationstechnik
• prothetische Versorgung
• Kosten
• Funktionalität
• Langlebigkeit
• Gewebeverträglichkeit
• Entfernbarkeit
Außerdem sollten folgende Voraussetzungen zur erfolgreichen Implantation erfüllt sein:
• Qualifikation des Behandlers
• notwendige technische Ausstattung
• Bestehen einer Indikation
• Fehlen von Kontraindikationen
• günstige anatomische Knochenverhältnisse
Kontraindikationen sind z.B. Risikopatienten, schwere Allgemeinerkrankungen (z.B. Systemerkrankungen des Knochens, Osteoporose, Diabetes), mangelnde Motivation und Kooperation, mangelnde Mundhygiene, unsaniertes Restgebiss, Knochenmangel im Bereich des Unterkieferkanals oder der Kieferhöhle, Zustand nach Bestrahlung. Da diese komplizierten implantologischen Zusammenhänge dem Patienten meistens unbekannt sind, müssen Art, Umfang, Möglichkeiten, Risiken, Alternativen und Kosten des operativen Eingriffes in einem Beratungsgespräch umfassend besprochen werden.
Implantat Voruntersuchung
Zunächst wird geprüft, ob genug Knochen für das Implantat an der geplanten Stelle vorhanden ist. Dazu werden Gipsmodelle der Kiefer, Messungen der Schleimhautdicke sowie Röntgenbilder mit Miniplastschienen oder computertomographische Aufnahmen ausgewertet. In diese Schienen sind Messkugeln zur räumlichen Orientierung eingearbeitet, die dann im Röntgenbild zu sehen sind. Zur röntgenologischen Implantatplanung gibt es außerdem Folien mit verschiedenen Implantatformen, die auf die Röntgenbilder gelegt werden, um die optimale Implantatposition zu ermitteln. Diese Voruntersuchungen zeigen, wie stark der Knochen an der vorgesehenen Stelle ist. Nach diesen Angaben kann das Implantat in Länge und Dicke ausgewählt werden. Implantate dürfen keine wichtigen anatomischen Strukturen verletzen oder gefährden (z.B. Kieferhöhle, Nachbarzähne, Nerven oder andere Implantate). Eine ungünstige bzw. falsche Lage kann zur Schädigung des Organismus und zum Verlust des Implantates führen. Während der Operation kann die Lage des Implantatbettes und die Ausrichtung der Implantatachse mit einer speziellen Schablone überprüft werden.
Bildgebende diagnostische Verfahren:
- Zahnfilm bei Einzelimplantaten.
- Orthopantomogramm:
Im Unterkiefer: Beurteilung des Verlaufs des Canalis mandibulae und Lage des Foramen mentale.
Im Oberkiefer: Untere Grenze der Kieferhöhlen und des Nasenbodens. - Fernröntgenaufnahme seitlich:
Beurteilung der Höhe des Alveolarfortsatzes in der Frontzahnregion des Ober- und Unterkiefers. - Computertomographie:
Es sind digitale Rekonstruktionen möglich, mit deren Hilfe Richtung, Länge und Durchmesser der Implantate ermittelt werden können.
Implantatoperation ohne zusätzliche Maßnahmen
Nach der Anästhesie wird der Mukoperiostlappen über der geplanten Knochenregion weggeklappt. Mit einer Bohrschablone und einem dünnen Pilotbohrer wird die Position des Implantats festgelegt. Mit verschiedenen Fräsen wird die Knochenbohrung präpariert, die exakt auf die Größe des Implantats abgestimmt sein muss. Bei jeder Knochenbohrung, in die später das Implantat eingesetzt wird, ist die möglichst atraumatische Präparation eines exakt passenden Implantatbettes anzustreben, damit eine möglichst ideale Stabilität des Implantates erreicht werden kann. Dazu gibt es spezielle außen- oder innengekühlte Fräsen, die mit 0,9 %iger, steriler physiologischer Kochsalzlösung betrieben werden. Nach gründlicher Spülung der Knochenbohrung mit Kochsalzlösung wird das sterile Implantat aus der Verpackung genommen und in den Knochen geschraubt oder gesteckt. Dabei darf die Oberfläche nicht bakteriell kontaminiert werden. Anschließend wird die Schleimhaut über dem Implantat wieder sorgfältig vernäht. Bei der enossalen Implantation wird ein Implantat-Knochen-Verbund angestrebt. Durch spezielle Beschichtungen oder Schraubengewinde kommt es dabei zu einer annähernd physiologischen Druck- und Zugbelastung des Implantats. Die Versorgung von Zahnverlusten mit Implantaten hat zahlreiche Vorteile gegenüber rein prothetischen Maßnahmen (wie z.B. Kronen, Brücken oder Teil- bzw. Totalprothesen).
Bei der knöchernen Einheilung, die als Osseointegration bezeichnet wird, kommt es an der Implantatoberfläche zunächst zu einer Anlagerung von Geflechtknochen, der im Laufe eines Jahres zu lamellärem Knochen ausreift, während sich an der Durchtrittsstelle des Implantats ein Gingivalsaum wie bei einem natürlichen Zahn ausbildet. Osseointegrierte Implantate haben kein Parodontium und sind daher starr mit dem Knochen verbunden.
Es kann aber auch eine fibroossäre Einheilung stattfinden, wobei es nicht zu einer Osseointegration kommt. Solche Fälle werden als Misserfolge gewertet, weil bindegewebig eingeheilte Implantate schnell beweglich werden und in kurzer Zeit durch marginale Infektion verloren gehen.
Dieser Film zeigt den ersten und zweiten Molar im Unterkiefer welche durch Implantate ersetzt wurden. Es wird der Ablauf als auch die Vorteile eines Abutments und einer Zahnkrone aus Vollporzellan gezeigt. Durch die gingivale Rezession würde die Metallkonstruktion freiliegen und eine dunkle Linie erzeugen.
Implantatoperation mit zusätzliche Maßnahmen
Knochenaugmentation und gesteuerter Knochenregeneration
Voraussetzung für eine simultane Durchführung von Implantation und Augmentation ist eine stabile Fixation der Implantate.
- Insertion der Implantate.
- Ersatz der fehlenden Knochensubstanz mit körpereigenem Knochen oder durch Einlagerung eines Knochenersatzmaterials und Abdeckung mit einer resorbierbaren Membran (gesteuerte Knochenregeneration, siehe Marginale Entzündungen).
Reicht der vorhandene Knochen für eine stabile Fixation der Implantate nicht aus, so ist ein zweiphasiges Vorgehen erforderlich.
- In der ersten Phase kann dann nur die Augmentation vorgenommen werden.
- Nach 3 - 4 Monaten wird die Implantation nachgeholt.
Transposition des N. alveolaris inferior:
Wenn bei Atrophien im Seitenzahnbereich des Unterkiefers die Knochensubstanz über dem N. alveolaris inferior für die Aufnahme von Implantaten nicht ausreicht, kann eine Transposition des Nervs vorgenommen werden wonach entsprechend längere Implantate eingelagert werden können.
- Nach Entfernung eines Knochendeckels wird der Nerv freigelegt und aus dem Kanal luxiert.
- Danach kann die vorgesehene Implantation erfolgen, wobei die Implantate jetzt über den Nervenkanal hinaus nach kaudal reichen können.
- Nach der Implantation wird der Nerv – soweit dies möglich ist – zurück verlagert und mit dem Knochendeckel abgedeckt.
Implantation mit Alveolarkammaufbau durch körpereigenen Knochen:
Diese Operation wird hauptsächlich im Unterkiefer vorgenommen.
- Entnahme eines Beckenkammtransplantats.
- Anpassen des Transplantats an den Unterkieferbogen, gegebenenfalls ist eine Teilung in zwei Hälften erforderlich.
- Fixation des Transplantats mit Schraubenimplantaten, die genügend weit in den ortsständigen Knochen eingreifen müssen.
Im Oberkiefer kann dieses Verfahren nur angewandt werden, wenn noch genügend ortsständiger Knochen vorhanden ist, was in der Regel jedoch nicht der Fall ist.
Kieferersatz durch Knochentransplantat mit Implantaten:
Zum knöchernen Ersatz des Ober- oder Unterkiefers nach Segmentresektion können in das einzulagernde Beckenkammtransplantat Dentalimplantate eingelagert werden.
Sinusbodenelevation (Sinuslift) mit Augmentation und Implantation:
Bei dieser Operation wird die Schleimhaut am Boden der Kieferhöhle abgelöst und nach oben verlagert. In den Hohlraum zwischen knöchernem Kieferhöhlenboden und Kieferhöhlenschleimhaut wird Knochen oder ein Knochenersatzmaterial eingelagert.
Eine simultane Implantation ist nur bei einer Restknochenhöhe des Oberkiefers von ca. 6 mm Höhe möglich.
Dieser Film zeigt das Vorgehen bei einem Sinus-Lift. Der Sinus hat sich ausgebreitet und den Alveolarknochen verdrängt. Damit Implantate in diesem Bereich gesetzt werden können, muss der Knochen bis auf das alte Niveau angehoben werden.
Sinuslift mit perkrestalem Zugang:
- Anlegen von Bohrlöchern für die Implantate ohne Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut.
- Einbringen von Knochen oder Knochenersatzmaterial über die Bohrlöcher, wobei die Kieferhöhlenschleimhaut abgelöst wird. Eine Perforation sollte vermieden werden.
- Nach ausreichender Augmentation werden die Implantate eingebracht.
Sinuslift über ein Knochenfenster:
- Im Bereich der Fossa canina wird ein Knochendeckel ohne Ablösung und ohne Eröffnung der Kieferhöhlenschleimhaut präpariert.
- Von den Knochenschnitten aus wird die Kieferhöhlenschleimhaut zusammen mit dem an ihr verbliebenen Knochendeckel vom Kieferhöhlenboden abgelöst und nach kranial verlagert.
- Der Hohlraum zwischen Kieferhöhlenboden und Kieferhöhlenschleimhaut wird mit Knochen oder einem Ersatzmaterial ausgefüllt.
- Bei einer Reststärke des Oberkieferknochens von 4 bis 6 mm können die Implantate simultan eingebracht werden.
- Bei geringerer Knochenstärke des Oberkiefers kommt nur eine sekundäre Implantation in Frage, die nach Knocheneinlagerung vier Monate und nach Implantation eines Knochenersatzmaterials acht Monate später erfolgen sollte.
Dieser Film zeigt die Entfernung eines nicht erhaltungswürdigen Zahnes mit Sofortimplantation. Ein kleinerer Knochendefekt kann dabei durch eine gleichzeitige Augmentation ausgeglichen werden. In dieser Indikation wird das Gebiet primär verschlossen und ein zweizeitiges Vorgehen zur Implantatfreilegung gewählt.
Planungsgespräch: Bei der Besprechung der Ergebnisse aus der Voruntersuchung mit dem Patienten werden genaue zeitliche und implantationsbezügliche Planungen abgestimmt und festgelegt (z.B. Implantattyp, -anzahl und -position sowie prothetische Versorgung).
Implantateinheilung und Nachsorge
Implantateinheilung und Knochenanlagerung hängen sehr stark von einem vitalen, funktionsfähigen Knochen ab. Allerdings gibt es darüber hinaus noch andere wichtige material-, form- und verfahrenstechnische Faktoren. So wird z.B. das Implantat beim zweiphasigen Implantationsverfahren erst nach drei bis sechs Monaten prothetisch versorgt und belastet. Beim einphasigen Implantationsverfahren dagegen erfolgt die prothetische Versorgung sofort nach der Implantation. Eine ungünstige Prognose besteht bei vorgeschädigtem Knochenlager (z.B. durch Entzündungen, Knochenmarkserkrankungen, Mineralisationsstörungen und Bestrahlungen).
Bezüglich der Schleimhautsituation nach der Implantation werden unterschieden:
Die transgingivale Implantation, bei der einteilige Implantate eingelagert werden, hinterlässt im Bereich der Schleimhaut eine offene Duchtrittsstelle.
Für die subgingivale Implantation werden zweiteilige Implantate benötigt, die ohne Verlängerungsteil implantiert werden. Nach drei bis sechs Monaten werden die Implantatköpfe in einem Zweiteingriff freigelegt und durch Distanzhülsen, welche die Schleimhaut durchbrechen, verlängert. Danach erfolgt die geplante prothetische Versorgung (Aufbauphase).
Die Implantatnachsorge dient zur Kontrolle von verschiedenen chirurgisch-implantologischen, röntgenologischen, prothetischen und parodontologischen Aspekten (wie z.B. Lockerung, Okklusion, Prothesenlager, Mundhygiene). Der implantatsgetragene Zahnersatz muss v.a. hygienisch günstig gestaltet sein, damit eine Reinigung mit z.B. Zahnbürste, Interdentalbürste und Zahnseide unkompliziert möglich ist. Dadurch sind Implantatverluste in den meisten Fällen vermeidbar. Die Nachsorge sollte Teil eines implantologischen Recall-Programms sein und zweimal im Jahr durchgeführt werden.
Durch funktionell oder infektiös bedingten Knochenabbau in der Umgebung des Implantates bilden sich häufig Knochentaschen, die zu Implantatlockerung und -verlust führen können. Ein Misserfolg kann klinisch diagnostiziert werden z.B. bei Implantatslockerung, Taschenbildung, Schmerzen, Knochenabbau, Ostitis, Sensibilitätsstörungen, Neuralgien und Sinusitis maxillaris.
Zum Verlust von Implantaten führen z.B. Fehler oder Mängel in der
• implantologischen Diagnostik
• Indikationsstellung
• Form-, Material- und Typenauswahl
• Operationstechnik
• Implantatstaktik
• prothetischen Therapie
• Nachsorge und Hygiene