Frakturen und Verletzungen

Röntgenuntersuchung:

Aus dem klinischen Befund ergibt sich, wo eine Fraktur vorliegt oder wo eine Fraktur vermutet werden kann. Die frakturverdächtigen Regionen müssen im zwei Ebenen geröntgt werden.

Nicht immer sind alle Frakturstellen in den Röntgenbildern zu erkennen. Andererseits findet man auch Bruchlinien, wo klinisch kein Anhalt für eine Fraktur besteht.

Bei Oberkieferfrakturen lassen sich die Frakturlinien manchmal weder durch den klinischen Befund noch durch den Röntgenbefund einwandfrei lokalisieren. In solchen Fällen kann ein Computertomogramm weiterhelfen.

Eine Dislokation der Bruchenden kommt durch mechanische Momente bei der Fraktur oder durch Muskelzug zustande. Man unterscheidet folgende Dislokationsformen:

• Dislocatio ad longitudinem (Verschiebung in Längsrichtung),
  • cum contractione (mit Übereinanderschiebung der Fragmente),
  • cum distractione (mit Auseinanderweichen der Fragmente).

• Dislocatio ad latus (Verschiebung zur Seite).
• Dislocatio ad axim (Abknickung der Längsachse).
• Dislocatio ad peripheriam (Drehung um die Längsachse)

Frakturheilung:

Knöcherne Vereinigung der Bruchenden mit Konsolidierung der Fragmente.

Primäre Knochenbruchheilung:

Kann nur stattfinden, wenn die Frakturenden nach exakter Reposition durch Kompressionsosteosynthese mit einer Kraft von 100 bis 200 kg/cm² zusammengepresst werden.
Obwohl die Bruchflächen dann im makroskopischen Bereich exakt aneinander liegen, besteht im mikroskopischen Bereich eine gewisse Inkongruenz:
Neben exakt aneinander liegenden Knochenarealen gibt es Zonen mit Knochenüberschuss, die unter Deformierung zusammengepresst werden.
Ferner gibt es Mikrospalten, in deren Bereich eine Kompression nicht zustande kommt.
In der frühen Phase der Frakturheilung, nach etwa zwei Wochen findet man in den Spaltbereichen kollagene Faserbündel, in denen sich im weiteren Verlauf lamellär strukturierter Knochen ablagert. Nach Auffüllung des Frakturspalts durch lamellären Knochen erfolgt im weiteren Verlauf eine remodellierende Durchbauung durch Substitutionsosteone, die bei weiterem Umbau in die vorhandenen Lamellensysteme einbezogen werden.
Diese Spaltheilung findet nur bei exakter absolut stabiler Fixation der Fragmente statt.
Geringe Instabilität und etwas größere Spalträume können zusätzlich Kallusbildung induzieren.
Die Übergänge von der primären zur sekundären Knochenbruchheilung sind je nach Ausmaß der Instabilität und der Spaltbildung fließend.

Sekundäre Knochenbruchheilung:

Zwischenzeitliche Ausbildung eines Geflechtknochens (Kallus) im Bruchspalt und als periostale Auflagerung auf die Kortikalis der Bruchenden.

Voraussetzungen: Nicht zu breiter Bruchspalt und einigermaßen ruhiggestellte Fragmente (Schienenverbände, Osteosynthese mit Drahtnaht, siehe Grundsätze der Frakturbehandlung im Kieferbereich und siehe Frakturen des Unterkiefers).

Die sekundäre Knochenbruchheilung läuft in mehreren Phasen ab:

• 1. Phase (1. - 6. Tag): Ausbildung eines Hämatoms und eines Ödems zwischen den Bruchenden.
• 2. Phase (6. - 12. Tag): In das zwischen den Bruchenden gelegene Blutkoagulum wächst aus den eröffneten Markräumen und vom Periost Granulationsgewebe ein, dem sich Osteoblasten und Osteoklasten zugesellen. Das Blutkoagulum wird resorbiert und es wird neue Knochensubstanz gebildet.
• 3. Phase (12. - 21. Tag): Bildung von Osteoidgewebe, das in unregelmäßig angeordneten Geflechtknochen (Kallus) übergeht. Es kann auch hyalines Knorpelgewebe entstehen, das durch Kallusgewebe ersetzt wird.
• 4. Phase (ab 4. Woche): Verknöcherung durch Mineralisation des osteoiden Gewebes.
  Knöcherner Kallus entsteht im Überschuss, so dass die Frakturstelle sowohl auf der Periostseite als auch zwischen den Bruchenden von einem mächtig entwickelten Geflechtknochen überbrückt wird, der die Frakturenden einmauert und miteinander verbindet.
  Das Ausmaß der Kallusbildung steigt bis zu einem gewissen Grade mit der interfragmentären Instabilität. Überschreitet die Mobilität jedoch einen Grenzwert, so wird das neu gebildete Osteoidgewebe nicht mehr mineralisiert und es entsteht eine Pseudarthrose (siehe Lokale Komplikationen und Spätschäden).
  Das Kallusgewebe des Bruchspalts ist ein Übergangsgewebe, das unter der Funktion allmählich in lamellären Knochen umgebaut wird. Bei diesem Umbau, der mehrere Monate in Anspruch nimmt, wird auch das überschüssige Volumen reduziert.

Störungen der Frakturheilung:

Ursachen:

• Schmale Bruchflächen, fortgeschrittenes Lebensalter, Osteomalazie, Osteoporose, Hyperparathyreoidismus.
• Mangelhafte Ruhigstellung der Fragmente.
• Bruchspaltinfektion.
• Fehlendes Hämatom bei offenen Frakturen.
• Interposition von Weichteilen.

Symptomatik:

• Verzögerte Frakturheilung.

• Pseudarthrose:
  Über den Spongiosaräumen der Bruchenden bildet sich eine Kortikalisdecke. Bei starker Beweglichkeit der Fragmente kann im Frakturspalt eine „Gelenkkapsel“ entstehen.
  Schlaffe Pseudarthrose: Fragmente stark gegeneinander beweglich, besonders bei Defektfrakturen des Unterkiefers.
  Straffe Pseudarthrose: Minimale Beweglichkeit.

• Therapie:
  • Anfrischung der Fragmente.
  • Überbrückung mit einem Knochentransplantat.
  • Fixation durch Plattenosteosynthese (siehe Frakturen des Unterkiefers).

• Heilung in dislozierter Stellung:

• Therapie:
  • Osteotomie mit Durchtrennung der Frakturstelle.
  • Reposition der Fragmente, gegebenenfalls Einlagerung eines Knochentransplantats.
  • Fixation durch Plattenosteosynthese (siehe Frakturen des Unterkiefers).

• Bruchspaltabszess, Bruchspaltosteomyelitis:
  Besonders bei zur Mundhöhle offenen Unterkieferfrakturen.

• Therapie:
  • Antibiotikatherapie.
  • Abszessinzision.
  • Osteomyelitistherapie (siehe Entzündungen der Kieferknochen).