Die entzündliche Reaktion spielt sich im Knochenmarkgewebe, im Gefäßbindegewebe der Haversschen und Volkmannschen Kanäle sowie im Periost ab. Die eigentliche Knochensubstanz, bestehend aus Hartgewebe und Osteozyten, nimmt an dem Entzündungsgeschehen nur passiv teil.

Man unterscheidet die folgenden Begriffe:

Periostitis: Entzündung des Periosts.

Ostitis: Entzündung im Bereich der Gefäßkanäle innerhalb der Knochensubstanz. Diese Form der Entzündung ist keine eigenständige Erkrankung; sie tritt nur in Verbindung mit einer Osteomyelitis oder Periostitis auf. Auf die Bezeichnung „Ostitis“ sollte daher im klinischen Sprachgebrauch verzichtet werden.

Osteomyelitis: Entzündung des Knochenmarkgewebes, schließt in der Regel die Ostitis und bei größerer Ausdehnung auch die Periostitis mit ein.

• Odontogene Infektion.
• Zahnextraktion im akut entzündlichen Stadium.
• Osteotomie mit iatrogener Knochenschädigung.
• Weichteilabszess, insbesondere bei ungenügender Eröffnung.
• Infizierte Zyste.
• Eitrige Sinusitis maxillaris.
• Zur Mundhöhle offene Kieferfrakturen.
• Osteoradionekrose nach Strahlentherapie.

In der Antibiotikaära nur noch selten vorkommendes stürmisch verlaufendes Krankheitsbild.

Symptomatik:

Körpertemperatur erhöht, reduzierter Allgemeinzustand, Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytose. Eiteransammlungen im intra- und extraoralen Bereich, die phlegmonösen Charakter annehmen können. Im fortgeschrittenen Stadium Knochennekrosen im Kieferbereich mit Zahnlockerung und marginalem Eiterabfluss. Spontanfrakturen, Demarkation und Abstoßung von Sequestern.

Im Röntgenbild erste Veränderungen nach 2 - 3 Wochen als wolkige, unregelmäßige Aufhellungen, die an Umfang zunehmen. Später Sequesterbildung als von Aufhellungszonen umgebene Knochenstrukturen.

Durch Knochenszintigraphie können Veränderungen einer akuten Osteomyelitis bereits nach 48 Stunden erkannt werden, während die röntgenologische Manifestation erst nach 2 bis 3 Wochen erfolgt.

Differenzialdiagnose:

Superinfizierter Tumor. Zur Abklärung ist eine Biopsie erforderlich.

Therapie (gegebenenfalls stationäre Aufnahme):

• Antibiotikatherapie mit frühzeitigem Beginn bei subjektiver und objektiver Symptomatik, gegebenenfalls nach Szintigraphie.
• Zunächst ungezielte Antibiotikatherapie (Blindtherapie) mit dem Kombinationspräparat Augmentan (Amoxycillin + Clavulansäure): 3 x tgl. 2 Filmtabletten.
• Nach Vorliegen des Antibiogramms gezielte Antibiotikatherapie mit als wirksam befundenen Antibiotika in hoher Dosierung.
• Die Antibiotikabehandlung sollte etwa drei Wochen durchgeführt werden.
• Bei Therapiebeginn in den ersten drei Tagen kann in 90 % der Fälle mit eine Ausheilung gerechnet werden. Wird mit der Antibiotikatherapie erst zwischen dem 3. und 8. Tag begonnen, so beträgt die Ausheilungsquote bestenfalls 60 %. Bei späterem Therapiebeginn ist das chronische destruktive Stadium in der Regel nicht mehr zu vermeiden.
• Frühzeitige  Inzision von Weichteilabzessen. Dabei soll das Periost nicht vom Knochen abgelöst werden.
• Die Extraktion von Zähnen mit entzündlichen Veränderungen, die Ausgangspunkt der Entzündung sein können, soll nicht sofort vorgenommen werden, sondern erst nach Rückbildung der akut entzündlichen Erscheinungen.
• Allgemeintherapie: Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten und  Gammaglobulin zur Erhöhung der Abwehrfunktion.

Oberkieferosteomyelitis

Hauptsächlich auf den Alveolarfortsatz beschränkt.

Symptomatik:

Der befallene Alveolarfortsatzanteil ist wulstförmig verdickt, die Gingiva gerötet und geschwollen. Die betroffenen Zähne sind gelockert und zeigen marginalen Eiterabfluss. Ferner kommen vestibuläre und palatinale Abszesse, Infiltrate  und Fistelbildungen vor. Einbruch der Entzündung in die Kieferhöhle ist möglich. Oberlippe und Wangenregion können geschwollen sein. Sequesterbildung und Spontanfrakturen sind seltener als im Unterkiefer.

Im Röntgenbild findet man im Bereich der Osteomyelitis eine diffuse unscharf begrenzte Aufhellung und gegebenenfalls Sequesterbildung.

Die Ausheilungsphase verläuft im Oberkiefer schneller als im Unterkiefer, die Regenerationskraft ist allerdings bedeutend geringer, sodass die verlorengegangene Knochenstruktur nur unvollkommen wieder aufgebaut wird.

Differenzialdiagnose:

Tumor, histologische Abklärung erforderlich.

Therapie:

• Gezielte Antibiotikabehandlung nach Antibiogramm.
• Extraktion nicht erhaltungswürdiger Zähne mit apikalen und marginalen Entzündungsprozessen.
• Schienenverband für erhaltungswürdige, aber gelockerte Zähne.
• Exkochleation umschriebener osteomyelitischer Prozesse mit Auffüllung durch ein Knochenersatzmaterial unter Zusatz von Antibiotikum mit dichtem Nahtverschluss.
• Bei Befall der Kieferhöhle ist deren Revision mit Anlegen eines Nasenfensters erforderlich.
• Prothetischer Ersatz der fehlenden Zähne.

Seltene Osteomyelitisform, die nahezu ausschließlich nach unzureichender Eröffnung eines retromaxillären Abszesses entsteht.

Symptomatik:

Schläfen- und Wangeninfiltrat oberhalb und unterhalb des Jochbogens mit extra- und intraoralen Fisteln. Hochgradige Kieferklemme.

Therapie:

• Gezielte Antibiotikatherapie nach Antibiogramm.
• Operative Revision mit Resektion des Flügelfortsatzes.
• Behandlung der Kieferklemme durch Dehnübungen.

Wundheilungsstörung nach Zahnextraktion durch Entzündung des knöchernen Zahnfaches, meistens in Verbindung mit neuralgiformen Schmerzen.

Ursachen:

Knochenquetschung bei unsachgemäßer Zahnextraktion.

Extraktion im akut entzündlichen Stadium.

Mangelhafte Mundhygiene.

Trockene Alveole bei zu stark gefäßverengendem Vasokonstriktorzusatz zum Lokalanästhetikum.

Symptomatik:

Die Alveole bleibt bei ausbleibender Blutung leer oder das zunächst vorhandene Blutkoagulum zerfällt infolge bakterieller Zersetzung. Am 2. Tag ist die Alveole entweder leer oder mit Speiseresten und Detritus gefüllt. Möglich ist auch eine eitrige Sekretion mit Abstoßung von Sequestern, dabei kann die ganze Alveolenwand als trichterförmiges Gebilde sequestrieren. Bei der Abheilung füllt sich die Alveole mit Granulationsgewebe, das schließlich vernarbt und verknöchert.

Häufig wird die Alveolitis von einer Neuritis der angrenzenden Nervenfasern oder einer symptomatischen Neuralgie begleitet (Dolor post extractionem).

Therapie der Alveolitis:

• Spülung der Alveole mit 3%igem Wasserstoffsuperoxid.
• Gegebenenfalls Kürettage in Lokalanästhesie.
• Tamponade der Alveole mit Jodoformgazestreifen oder mit Chlor-Phenol-Kampfer-Menthol-Gazestreifen mit täglichem oder zweitägigem Wechsel.

Therapie bei gleichzeitigem Dolor post extractionem:

• Die Tamponadestreifen werden zusätzlich mit Anäthesinpulver bestreut.
• Hochwirksames Analgetikum oral.
• Bei Verdacht auf Neuritis Breitbandantibiotikum. Tritt nach zwei Tagen keine Besserung ein, so liegt wahrscheinlich eine Neuralgie vor.
• Behandlung der Neuralgie durch Langzeitanästhesien mit Bupivacain 0,5 % als Leitungsanästhesie im Unterkiefer am Foramen mandibulare und im Oberkiefer als Tuber- oder Infraorbitalisanästhesie oder als Plexusanästhesie.
• Unterstützend Vitamin B 12 in hohen Dosen, jeden 2. Tag 1 mg.

Hämatogene Ursachen: Furunkel, u.a. eitrige Prozesse, auch im Anschluss an Infektionskrankheiten (Scharlach, Typhus, Diphtherie).

Lokale Ursachen: Fortgeleitete Nasennebenhöhlenentzündung oder Mittelohrentzündung (Otitis media). Odontogene Entzündungen sind im Kleinkindesalter selten, sie nehmen etwa vom 3. Lebensjahr an zu und überwiegen danach deutlich.

Oberkieferosteomyelitis:

In der Regel als akute Form im Oberkiefer, bis zum 2. Lebensjahr häufiger als im Unterkiefer.

Symptomatik:

Hohes Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen im Oberkiefer, Verweigerung der Nahrungsaufnahme, Diarrhöen und Erbrechen. Lippen- und Wangenschwellung, Lidödem. Bei Orbitabeteiligung Protrusio bulbi, Chemosis der Konjunktiva und Bulbusdruckschmerz. Eiterausfluss aus der Nase. Intraoral sind Gingiva und Gaumenschleimhaut geschwollen. Bei weiterem Verlauf Fistelbildung und Demarkation von Sequestern und Zahnkeimen (Zahnkeimosteomyelitis).

Therapie:

• Antibiotikatherapie mit frühzeitigem Beginn zunächst ungezielt und nach Vorliegen des Antibiogramms gezielt.
• Eröffnung von Weichteilabzessen.
• Allgemeintherapie: Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten und Gammaglobulin.
• Im chronischen Stadium vorsichtige Entfernung von Sequestern und sequestrierten Zahnkeimen unter Weiterführung der hochdosierten Antibiotikatherapie.
• Nach Abheilung des entzündlichen Prozesses bleiben Kieferdeformierungen und Wachstumsstörungen zurück, die kieferorthopädisch behandelt werden müssen. Nach Abschluss des Wachstumsalters sind in der Regel orthopädische Korrekturoperationen erforderlich.

Unterkieferosteomyelitis:

Lokalisation der in der Regel hämatogen entstandenen Osteomyelitis im Säuglings- und Kleinkindesalter vorwiegend im aufsteigenden Ast.

Bei älteren Kindern – etwa vom 3. Lebensjahr an – ist die Unterkieferosteomyelitis vorwiegend odontogenen Ursprungs und im horizontalen Ast lokalisiert. Sie unterscheidet sich dann von der Osteomyelitis der Erwachsenen nur durch die zusätzliche Beteiligung der Zahnkeime.

Symptomatik:

Im Säuglings- und Kleinkindesalter: Fieber und Weichteilschwellung der Wangen- und Parotisregion. Ausbreitung in den horizontalen Ast möglich, wobei auch Zahnkeime sequestrieren können. Nicht selten werden Wachstumszonen durch den Entzündungsprozess geschädigt, woraus eine spätere Wachstumsstörung mit Verkürzung der betroffenen Seite  und entsprechender Kinnverschiebung resultiert (Vogelgesicht). Bei Befall des Kiefergelenks kommt es zu einer narbigen oder knöchernen Verbindung mit der Schädelbasis (Ankylose) mit weitgehender oder vollständiger Einschränkung der Mundöffnungsmöglichkeit.

Bei älteren Kindern ab 3. Lebensjahr: Die vom horizontalen Ast ausgehende Unterkieferosteomyelitis unterscheidet sich von der Erwachsenenosteomyelitis nur durch die zusätzliche Beteiligung der Zahnkeime und das Auftreten von Wachstumsstörungen, die aber nicht so gravierend sind, wie die Deformierungen im aufsteigenden Ast.

Therapie:

• Radikal-chirurgische Maßnahmen sind nicht indiziert, weil Wachstumsstörungen durch sie verstärkt würden.
• Bei akuter Osteomyelitis stationäre Aufnahme und hochdosierte Antibiotikatherapie, wenn möglich nach Antibiogramm.

Bei chronischer Osteomyelitis unter gezielter Antibiotikatherapie:

• Inzision der Weichteilabszesse.
• Extraktion ursächlich beteiligter Zähne.
• Entfernung von Sequestern und sequestrierten Zahnanlagen.

Nach Abheilung der Osteomyelitis:

• Kieferorthopädische Behandlung der zurückbleibenden Kieferdeformierungen und nach Abschluß des Wachstums chirurgisch-orthopädische Korrekturoperationen.
• Bei Ankylose operative Mobilisation und anschließende Bewegungsübungen.

Fast ausschließlich im Unterkiefer vorkommende überwiegend produktive Form der Knochenmarkentzündung, bei der eine eitrige Einschmelzung im makroskopischen Bereich nicht erkennbar ist. Mikroskopisch kommen jedoch Mikroabszesse und Mikrosequester vor. Vermutlich handelt es sich um eine odontogene Infektion mit wenig virulenten Keimen.

Symptomatik:

Diffuser Knochenumbau mit Verdickung und Auftreibung des befallenen Knochenabschnitts. Neuralgiformer Schmerz oder dumpfer Dauerschmerz durch Irritation des N. alveolaris inferior. Im Röntgenbild  findet man eine diffuse Verdichtung der Knochenstruktur mit fleckiger Zeichnung, wobei Kortikalis und Spongiosa ineinander übergehen. Die Erkrankung kann jahrelang bestehen und dann spontan abheilen.

Differenzialdiagnose:

Morbus Paget, fibröse Dysplasie, ossifizierendes Fibrom, Osteom, Osteosarkom, zahnhartsubstanzbildende Tumoren.

Die Diagnose muss durch histologische Untersuchung einer operativ entnommenen Gewebsprobe verifiziert werden.

Therapie:

• Versuch einer Röntgenreizbestrahlung.
• Bei umschriebenen Prozessen gegebenenfalls modellierende Osteotomie.
• In hartnäckigen Fällen Kieferresektion mit Sofortrekonstruktion durch ein Knochentransplantat.

Sklerosierung durch periphere Knochenneubildung bei rückläufiger entzündlicher Aktivität, z.B. bei sklerosierender apikaler Parodontitis oder als Residuum abgeheilter lokaler Osteomyelitis.

Symptomatik:

In der Regel schmerzlos. Im Röntgenbild Sklerosierung im peripheren Bereich einer apikalen Aufhellung oder auch im Bereich vitaler Zähne, hier vermutlich aus einer chronischen marginalen Entzündung entstanden. Auch im zahnlosen Kiefer werden Sklerosierungen gefunden, die vermutlich als Residuen früherer odontogener Prozesse anzusehen sind.

Differenzialdiagnose:

Odontogene hartsubstanzbildende Tumoren, Osteome.

Therapie:

• Beobachtung mit wiederholten Röntgenaufnahmen.
• Bei Wachstumstendenz Probeexzision und gegebenenfalls Tumorbehandlung.